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老年人如何安全有效应用抗生素

发布日期:2014-10-17 10:35 信息来源:未知作者:责编 访问次数:
  1944年代Flory等发明了青霉素G应用于临床,从此开创、进入了人类应用抗生素的年代。今天,医生开出处方,平均6个药中,就有一种是抗生素。然而它是双刃剑,滥用、不当应用,其不良反应也给病人造成大伤害,其中年长者居多。
  一、抗感染药(含抗生素)分类
  甲、抗生素范畴
  一)β内酰胺类抗生素
  1. 青霉素类
  2. 头孢菌素类
  3. 单环菌素类
  4. 青霉烯类
  5. 复方抗生素
  二)氨基糖苷类(链霉素系列)
  三)大环内酯类(红霉素系列)
  四)氯霉素类
  五)四环素类
  六)林可霉素类
  七)多肽类
  八)磷酸类
  九)抗厌氧菌类
  十)抗结核药
  十一)抗真菌药
  十二)抗病毒药
  十三)抗感染中草药
  十四)其他抗生素
  乙、合成抗感染药
  一)磺胺药和甲氧芐啶
  二)硝基呋喃类
  三)喹诺酮类
  二、抗感染药物抗菌机制及作用细菌部位
  一)损坏细菌细胞壁的结构。药物有:
  青霉素类、头孢菌素类、杆菌肽、万古霉素、磷霉素、环丝氨酸。
  二)损伤细菌细胞膜(胞浆膜)的结构和通透性。药物有:
  多粘菌素类、两性霉素乙、制霉菌素、新生霉素、酮康唑。
  三)影响细菌蛋白质的合成。药物有:
  四环素类、红霉素、氨基糖苷类、林可霉素、氯霉素。
  四)抑制细菌核酸(DNA和RNA)的合成。有:
  喹诺酮类、呋喃类、利福平、磺胺类、甲氧芐胺嘧啶、乙胺嘧啶。
  三、老年人组织、器官衰老,影响药效,增加不良反应。
  老年人白蛋白减少,25岁时白蛋白均值为4.7,75岁老人均值为3.7,与其结合的抗菌药物随之减少,血中游离的和非结合的抗菌药物增多,因而易发生不良反应、毒性反应。
  老年人肾功能日益减退,70岁肾小球总数仅约为40岁时的50。30岁后的肾小球滤过以每年1ml/分/1.73m2的速度递减。浓缩功能、排毒、排酸、重吸收功能的减退,导致用同量主要从肾排泄的抗生素血药浓度比60岁以下人高,血药半衰期延长。加之,老人脂肪组织比例增多,非脂肪组织(肌肉、内脏等)比例减少,代谢产生的肌酐等减少。老年人用药应根据肾功能,尤其要根据肾小球滤过、内生肌酐清除,同时检测视黄醇结合蛋白(RBP)和血清胱抑素(CYS),综合判断,予以调整剂量。
  老年人肝脏萎缩,重量减轻。31~40岁平均1929克,91~100岁降为1000克。枯否氏细胞减少,吞噬功能下降,肝细胞酶活性、解毒功能、蛋白合成能力降低,肝细胞再生功能减弱,但肝功能仍可保持在正常范围内。人们切不可据此忽视抗菌药物对肝脏的损伤,因而老年人对损伤肝的因素耐受力大大降低,比中青年更易发生肝损伤。要不用或慎用对肝脏有毒性的药物,如氯霉素(毒性较大、且影响免疫力,老人尽量不用),四环素类,红霉素酯化物,两性霉素乙,利福平,异烟肼、酮康唑等。
  1999年西安庄氏报道,老年人46例感染性疫病病例,应用抗菌药物,27例发生43次药物不良反应,发生为59,其中24因而死亡。死因为抗感染药物引起的肝、肾功能损害和二重感染。这应引起人们高度警惕,并采取对用措施,积极预防。
  老年人听觉减退较为普遍,65岁以后三分之二出现听觉障碍,包括中耳、内耳退变以及中枢性(耳蜗核等)病变。氨基糖苷类抗生素,如卡那霉素、链霉素等,均可影响内耳柯蒂氏器及听觉中枢,造成听力减退,重者耳聋,老年人应慎用(不用或尽量少用)此类药物。
  老年人神经系统老化,70岁老人脑重量比年轻人减少5,80岁时减少10,90岁时减少20。人从25岁起,大脑开始耗损,每天要死亡7000个神经元细胞。且不能更新,脑实质变性,功能退化。血管老化,脑动脉粥样硬化随年龄而加重。从而脑/脑组织对外来损伤因素很易受伤。还有老年人机体含水量减少,正常人含水量为60,60岁以上降为42~51.5。非脂肪组织内水分减少,其血药浓度增加。加之老年人肾功能减退,药物排泄减少,更引致血药浓度爬高,较多药物穿透血脑屏障。因此老年人应用大剂量青霉素G、羧苄青霉素等,脑内高浓度药物可能通过抑制钠-钾泵等机制,刺激脑皮质兴奋性增高,易发生“青霉素脑病”毒性反应,发作癫痫,肌肉痉挛,惊厥,昏迷等严重反应。
  四、老年人常见感染性疾病特征
  老年人一般易发生细菌性感染(病毒性、衣原体、支原体等感染,也不少见,易被漏诊、误诊),多见病原菌是革兰阴性菌、金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、肠炎球菌和真菌等。常见感染部位主要是呼吸系统、胆道系统、败血症和细菌性脑膜炎等。
  五、老年人抗菌药物如何正确 用
  1、基本原则:1)感染一旦明确,应尽早应用合适抗菌药物治疗。2)选择毒性较低、不良反应较少、安全系数较大的杀菌剂。如干扰细菌细胞壁合成的青霉素类、β内酰胺类等。
  2、具体流程。老年人一旦发生感染,应尽早明确诊断,什么病原菌,从何处侵入人体(器官、系统),药物敏感及耐药详情。完成系统病历,,进行各项应做的化验检查,如B超、X线、CT、磁共振检查等。刚入院,应根据当地流行病学情况、细菌学资料,全面分析考虑,选择适当抗菌药物进行先期经验性治疗,待细菌培养及药敏试验明确后,即采用适当调整,选用合适的药物和疗程。
  选用抗菌药物尽量避免毒性大的,优先选用针对致病菌 敏感的杀菌剂,宜 用方便,疗效可靠,治疗指数高,毒副作用小,性价比高。剂量、疗程适当,避免过大剂量和过长疗程。
  六、治疗老年人感染性疾病要全面综合治疗
  不能单一依靠抗菌药物,要积极支持治疗,维持全身水电解质平衡,针对已降低的白蛋白,供给足够的热量,补充多种维生素及不能匮乏的矿物质及微量元素。 老人吃好、睡好、精神好。同时治疗已患的基础疾病,如肺气肿、肝硬化、糖尿病、高血压、动脉粥样硬化所致的冠心病、脑血管病,以及肿瘤等。
  对一些常见病菌感染,有些可提前注射疫苗进行预防。如肺炎球菌疫苗、流感疫苗等。
  老年人免疫力降低,白细胞吞噬作用减弱,胃酸减少,细菌可在胃内生长,胆汁中也长细菌,80岁以上老者胆汁中近40有细菌,菌尿症也多,70岁以上男性20可有菌尿,女性尤多。随着增龄,菌血症亦多见。老年人肺炎,超过50岁者,菌血症高达20。因此必要时可应用免疫增强剂或相应疫苗。
  菌尿、菌胆汁其菌源多来于胆道。老年人肠道往往菌群失调,可适当补充益生菌,如含有乳酸杆菌、双歧杆菌、嗜热链球菌等的酸奶和有关药物,以恢复正常肠道菌群平衡,减少菌尿、菌胆汁等的病源,也可预防应用抗菌药物后可能引起的二重感染。
  提议医生和病人和/或家属用药前均应详细阅读该药说明书,更好地安全有效用药。
  七、重视多重耐药菌(超级细菌)的感染
  老年人感染和病原体,常见多重耐药,它们不断出现和播放,已成为全球主要健康问题,增加了各个国家和病人的大经济负担和精神负担。
  多重耐药菌(Multi-drug resistant bacteria, MDRB)系指同时对多种抗菌药产生耐药性的病原菌。MDRB目前主要由以下数种。鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、产生超广谱β内酰胺酶的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌,产生AmpC酶的肠杆菌属,产碳青霉烯酶的细菌(此酶能水解美罗培南等碳青霉烯类抗菌药),多重耐药的嗜麦芽寡养单胞菌,多重耐药的艰难梭菌,多重耐药的肠道病原菌和耐多药和广泛耐药的结核杆菌。
  现举数例MDRB感染病案,以窥一般。
  1、一例70岁女性鲍曼不动杆菌多重耐药称颅内感染,多次培养为鲍曼不动杆菌,药敏试验显示对头孢吡肟、头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松、庆大霉素、复方磺胺甲噁唑、亚胺培南、西司他丁钠、替卡西林和克拉维酸等均耐药,仅对多粘菌素敏感。医生据此应用多粘菌治疗, 出院。
  不动杆菌属感染,一般首选头孢他啶、亚胺培南和美罗培南,但本案对此均耐药,而对多粘菌素敏感。近年来出现的新药泰阁(替加环素),通过与核糖体30亚基结合,阻止氨酰化tRNA分子进入核糖体A位,从而抑制细菌蛋白质合成,增加了抗菌活性,扩大了抗菌谱。耐药G+菌、耐药G-菌、非典型病原体、厌氧菌均对泰阁高度敏感(见奚安义、谢建翔、欧宁:新型四环素类抗生素替加环素——泰阁,药学指导,2012.247(3).57-58)。多重耐药鲍曼不动杆菌(MDR-AB)对泰阁敏感可高达97.3。本案例如在目前应首选泰阁,不良反应轻,且对肾无毒性反应,而多粘菌素对肾脏和神经系统有明显毒性作用。
  2、一例男性,60岁,多重耐药大肠埃希菌
  泌尿道感染,反复发热1月, 高40.1℃,多次中段尿培养为大肠埃希菌,药敏试验示多重耐药,扩大药敏试验,示对米诺环素敏感,据知用药,再辨证论治,加用清热解毒中药, 。
  3、一例72岁男性,多重耐药埃希菌致败血症,尿频,尿急,尿痛,反复发热, 高41℃,血培养有大肠埃希菌,药敏试验示:对庆大霉素、阿米卡星、头孢唑林钠、头孢氨噻肟高敏,对四环素、复方磺胺甲噁唑低敏,对氨苄西林、氯霉素耐药。据之用高敏药,轮番联合,治疗32天,无效。增加药敏试验,呋喃唑酮敏感,立即用上, 。
  八、细菌耐药机制,耐药性播散奇速,应正确处治
  细菌为何能耐药,甚至多重耐药,主要有以下机制。1、细菌产生灭活酶或钝化酶, 抗生素失活,不能抗菌,如β内酰胺酶、喹诺酮类钝化酶、氨基糖苷类钝化酶等。2、药物作用靶位改变。如红霉素作用靶位是细菌核糖体上50s亚基上的L4和L12蛋白,当染色体上的ery基团突变 该蛋白改变,便影响红霉素的结合而出现耐药。3、主动外排作用。首先大肠埃希菌中发现,藉助ATP水解的能量,将药物主动外排。4、细菌细胞膜通透性改变,影响药物从细胞外白细胞内渗透。5、细菌形成生物被膜,形成屏障,阻止抗菌药物透入,水解药物,对抗机体免疫清除作用。致病菌要生存,就要千方百计地反抗、破坏和躲开抗生素的袭击,要么活,要么死。这种残酷的战争,自抗生素问世七八十年以来,一直持续进行着。1943年青霉素G投入临床 用,1945年金黄色葡萄球菌就有20对其耐药。只要一有新抗生素出现,1~4年内就出现其耐药菌,如1959年甲氧西林上市,1961年出现对其耐药菌;1964年头孢噻肟出市,1966年耐药菌出现。临床上广泛 用碳青霉烯类抗生素后,如美罗培南等,不只带NDM-1基团的耐药菌开始流行。
  由于滥用抗生素,尤其滥用广谱抗生素,病原菌产生耐药性,耐药性可以遗传给下一代细菌,而且可在不同种属、科属之间相互传染,如此反复循环,逐渐发展成多种多重耐药病原菌。耐药性传播速度之快,远远超过流感。例如,一例MDR结核病患者,如不严密设防控制,可在数周内,将超级细菌传播到全球多个大城市。
  老年人感染选用抗生素,要考虑是否为多重耐药菌(MDRB)感染,采取积极相应措施,即 检出MDRB,尽早明确病原菌耐药谱及敏药谱,选择 适当的时机、合适的患者和正确的 敏感的抗菌药物。
  九、小结
  本文根据老年人机体退化衰老具体境况,如含水量减少,血蛋白减少,非脂肪组织重量减轻,肺、肝、肾、脑等功能减退等,提出在应用抗生素时,应如何注意预防不良反应,尽量保持安全、有效。并指出当今多重耐药菌(MDRB)蔓延迅速,老年人受害 严重,一旦受其感染,要及时检出,及时采取相应措施救治。战胜老年人感染病之梦和战胜MDRB感染病之梦是相通的。



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